השתלת שיניים, תשובות לשאלות נפוצות

לאורך השנים במהלך עבודתי במסגרת בית החולים ומחוצה לו, הבחנתי במספר שאלות החוזרות על עצמם בנושא השתלת שתלים לצורך שיקום שיניים. בעמוד זה מרוכזות מספר שאלות ותשובות נפוצות בנושא זה.

האם השתלת השתלת שיניים כואבת?

כאב הוא תסמין עם מאפיין סובייקטיבי. לכל אחד ואחת מאיתנו סף גירוי שונה ועוצמת הגירוי הנדרשת ליצירת תחושת אי נעימות או תחושת כאב שונה אצל כל אחד מאיתנו.

התהליך הכירורגי להשתלת שתל שיקומי ("השתלת שיניים") אינו כואב באופן חריג אך תתכן אי נעימות קלה בזמן ההרדמה המקומית או מספר ימים לאחר ההשתלה. באופן כללי ובהעדר סיבוך חריג, עוצמת הכאב הצפוייה לאחר הניתוח להשתלת השיניים אינה גדולה יותר מאשר עקירת שן וניתן להקטינה בקלות על ידי נטילה של משככי כאבים לאחר הטיפול.

מהם הסיבוכים והסיכונים האפשריים בהשתלת שיניים?

כל פעולה כירורגית כרוכה בסיבוכים וסיכונים אפשריים בדומה לעובדה שכל חציית כביש או נסיעה בכלי רכב כרוכים בסיכון להיות מעורב בתאונת דרכים.

הסיבוכים האפשריים בהחדרת שתלים ללסתות דומים לסיבוכים האפשריים בכל פעולה כירורגית המבוצעת בחלל הפה וכוללים: דימום ממושך, זיהום מאתר הניתוח, תפיחות מקומית, שטפי דם באיזור המטופל, הגבלה בפתיחת הפה או כאב חריג. בנוסף, השתלת שיניים בלסת התחתונה טומנת בחובה את הסיכון לפגיעה חלקית או מלאה בעצב המנדיבולרי ואילו השתלת שיניים באיזורים אחוריים בלסת העליונה מעלה את הסיכון לפגיעה בחלל האף או במערות האף (סינוסים) עד למצב של דלקת במערות האף (סינוסיטיס).

הערכה טרום טיפולית מדוקדקת לרבות הערכת המצב הרפואי הכללי של המטופל, שימוש באמצעי הדמייה דוגמת צילומי רנטגן, נסיונו של הרופא המטפל וכן הקפדה אחר מילוי הנחיות הרופא תורמים רבות להקטנת הסיכוי להתפתחות סיבוך או סיכון חריג.

האם השתלת שיניים יכולה להכשל?

הצלחת טיפול שיקומי נתמך שתלים, "השתלת שיניים" בשפה המקובלת, מוגדרת כשיקום התפקוד והאסטטיקה של השן או השיניים החסרות ללא סיבוכים חריגים לאורך שנים (ראה "מהו אורך חיים הממוצע של שתל" בהמשך הדף). נתונים עדכניים המפורסמים בספרות המקצועית מצביעים על 95-98% הצלחה בטיפול כירורגי להשתלת שיניים בשימוש בשתלים מהדורות המתקדמים. אחוזי הצלחה גבוהיים אלו מתקיימים כל עוד ומקפידים על תכנון נכון של השיקום וההשתלה בהתאם לכללים וכן מקפידים על גהות פה טובה באופן יומיומי סביב השתלים. לכן, הצלחת הטיפול תלוייה הן בידע ובמיומנות הרופא המטפל אך לא פחות גם בידי המטופל עצמו. לצערינו אחוזי ההצלחות בטיפול שיקומי נתמך שתלים ("השתלת שיניים") במדינות מסויימות נמוך יחסית ביחס לממוצע העולמי עקב שיקול דעת מוטעה ותכנון לקוי של הטיפול מצד הצוות המטפל.

מה מוגדר ככישלון של השתלת שיניים?

נהוג להגדיר ולהפריד בין "כשלון מוקדם" בהשתלת שיניים המופיע זמן קצר לאחר החדרת השתל לבין "כשלון מאוחר" בהשתלת שיניים המופיע מספר שנים קצר לאחר ההשתלה. כשלון מוקדם בהשתלת שיניים מתרחש בשבועות או בחודשים הראשונים לאחר החדרת השתל, לעיתים אף לפני חשיפת השתל לחלל הפה או הפעלת העומס על גבי השתל. ברוב המקרים כישלון מוקדם בהשתלת שיניים נגרם עקב: זיהום מקומי חריף באתר ההשתלה, טכניקה כירורגית לקוייה או מצב רפואי חריג של המטופל שמנע איחוי של השתל ללסת. כשלון מאוחר בהשתלת שיניים מופיע לרוב כשנה עד מספר שנים לאחר הטיפול ונגרם לרוב עקב: זיהום כרוני סביב השתל הנובע ממחלת חניכיים לא מבוקרת או אי הקפדה על גהות הפה, או עקב תכנון לקוי של שיקום השיניים על גבי השתל  כך שנוצר עומס מוגבר ולא מבוקר על השתל  (לדוג' שימוש במספר קטן של שתלים או שימוש בשתלים צרים וקטנים אל מול עומס לעיסי גבוהה).

מהו אורך החיים הממוצע של שתל בלסת?

משך הזמן ששתל שיקומי מחזיק מעמד בלסתות ומתפקד כעוגן יציב תלוי במספר רב של גורמים ובניהם: מידת האיחוי שנוצרה בין השתל לעצם (אוסטאואינטגרציה), כמות וגודל העומסים המופעלים על השתל, בריאותו הכללית של המטופל והרגלי גהות הפה (הגיינה אוראלית) של המטופל. מניחים כי שיפורים טכנולוגיים בגאומטריית ועיבוד פני שטח השתלים תורמים להגדלת הישרדותם בלסתות אך הנחה זו זקוקה לביסוס מחקרי מוצק יותר.

מגוון מחקרים בספרות המקצועית אשר בחנו את משך הזמן ששתלים דנטליים תפקדו ביעילות בלסתות מצאו כי משך הזמן הממוצע הוא 10-15 שנים אולם, מנסיוני האישי, הבחנתי לעיתים במקרים בהם שתלים שרדו ותפקדו ביעילות מעל 20 שנה ולעיתים נכשלו לאחר שנים בודדות.

במקרה בו מתלבטים בין טיפול בשן חולה או עקירת השן והשתלת שיניים, האם יש יתרון לשתל על פני השן הטבעית?

לא. אין שום תחליף טוב ויעיל יותר משן טבעית או גדם של שן שעבר טיפול. נקודה. המבנה היחודי של השיניים ומערכת התאחיזה שלהם מאפשרים לעיסה יעיליה ומשפרים את המשוב בזמן חיתוך ולעיסת מזון. שום פתרון שיקומי, לרבות השתלת שיניים הנחשבת כיעילה מאוד, אינו משתווה ברמתו או באיכותו לשן טבעית. בכל מקרה שניתן לשמר שן טבעית אפילו בטיפול מורכב, מומלץ לנסות ולטפל בשן. הפתרון החלופי של עקירת השן והשתלת שתל תמיד יהיה קיים כרשת ביטחון למקרה של כשלון הטיפול בשן.

מהו מהלך ההחלמה הצפוי לאחר ניתוח השתלת שיניים?

משך הזמן הדרוש לניתוח להחדרת שתל שיקומי ("השתלת שיניים") בלסת נמשך כחצי שעה עד שעה וחצי בהתאם למיומנות הרופא ומספר השתלים שמוחדרים באותו ניתוח. במידה ולא מרכיבים שחזור שן על השתל מיד לאחר ההשתלה, נהוג לתפור את החניכיים בחוט נספג או שאינו נספג בהתאם להעדפת הרופא המטפל. במהלך הימים שלאחר ההשתלה תתכן תפיחות קטנה המלווה באי נעימות קלה באיזור המנותח. ברוב הגדול של המקרים, אי הנעימות המלווה את הניתוח כמעט ואינה מפריעה לשגרת היום וניתן לחזור לתפקוד מלא למחרת הטיפול. הקפדה על ההוראות וההנחיות הרפואיות שלאחר ההשתלה תורמים לקיצור משך ומהלך ההחלמה. לקריאת ההנחיות הרפואיות שלאחר השתלת שיניים לחץ כאן

האם חובה לבצע צילומי רנטגן בכלל והדמיית Dental CT בפרט לפני השתלת שיניים?

החדרת שתל ללסת היא פעולה כירורגית עדינה מאוד. על מנת להעריך את גובה ורוחב הרכס בדיוק רב מאוד (דיוק של פחות ממילימטר אחד), ובמטרה לקבוע מהו האורך והקוטר האידיאלי של השתל שניתן להשתיל מבלי לפגוע במבנים אנטומיים סמוכים חובה לבצע בדיקה מדוייקת ביותר. בדיקה קלינית בלבד, ללא שימוש באמצעי הדמייה לא יכולה לספק את כל הנתונים הנחוצים לתכנון ההשתלה באופן יעיל ובטוח. הדמיית הבחירה המשמשת כיום להערכה לפני הטיפול היא הדמיית CT. כלי זה הוא למעשה סדרה של צילומי רנטגן מדוייקים אשר עוברים עיבוד ממוחשב במטרה ליצור תמונה תלת מימדית מדוייקת של האתר בלסת המועמד להחדרת השתל.

האם ניתן לשחזר את השן על גבי השתל מיד לאחר ההשתלה, עוד באותו היום?

כן ולא. על מנת ששתל שיקומי יוכל לעמוד בפני עומס ולהחזיק מעמד בחלל הפה לאורך זמן רב עליו לעבור תהליך של איחוי לעצם הלסת (אוסטאואינטגרציה). תהליך איחוי זה מתרחש לאורך מספר חודשים ומתחיל מיד לאחר החדרת השתל. במקרים מסויימים כאשר יש צורך דחוף בשחזור שן חסרה, לדוגמה שחזור שן באיזור קדמי בחלל הפה (איזור הקשר לאסטטיקת הפנים), ניתן לשקול את הרכבת שחזור שן על השתל מיד לאחר ההשתלה ובמידה ומתקיימים מספר תנאים מקדימים ברורים. בין התנאים המקדימים הנדרשים לשחזור מיידי על גבי שתל ניתן למצוא את הצורך ביציבות ראשונית של השתל בזמן ההשתלה, העדר זיהום פעיל באתר ההשתלה וכן בריאות תקינה של המטופל. שחזור על גבי שתל המפעיל עומס בשלב מוקדם על השתל עלול להקטין את הסיכוי לאיחוי השתל בעצם הלסת ובעקבות כך להגדיל את הסיכוי לכשלון השתל.

קיימות גישות הדוגלות ב"השתלת שיניים ביום אחד" ומבטיחות שחזור פה מחוסר שיניים תוך מספר שעות. להערכתי, יש לבחון גישות אלו בספקנות ולבחון את אחוזי ההצלחה של גישות אלו לאורך שנים.

בעת השתלת שיניים בשני שלבים, מהו משך הזמן המקובל להמתין ממועד השתלת השתל ועד לחשיפתו לחלל הפה?

על פי הגישה הטיפולית הקלאסית להשתלת שיניים, כפי שהוצגה לפני למעלה מ-30 שנה, יש לבצע הטיפול בשני שלבים. בשלב הראשון מחדירים את השתל לעצם הלסת ומכסים אותו ברקמת חניכיים. בהמשך, לאחר תקופת המתנה בת מספר חודשים שבמהלכם השתל צפוי לעבור איחוי לעצם הלסת, חושפים את השתל לחלל הפה ומרכיבים עליו שן תותבת.

משך ההמתנה המומלץ בין שני הטיפולים הכירורגים הוא 6 חודשים לשתל שהוחדר ללסת העליונה ו-3 חודשים לשתל שהוחדר ללסת התחתונה.

שיפור טכנולוגי בייצור שתלים שיקומיים וכן הצטברות הידע והניסיון בתחום השתלים מאפשרים לקצר את תקופת ההמתנה בין שני הטיפולים. מאידך גיסא, הפרעה חריגה בבריאותו של המטופל ובייחוד הפרעה במנגנוני ריפוי הפצע עלולים להאריך את משך הזמן ההשתלה לחשיפה.

רופא השיניים שלי הציג עצמו כ"מומחה להשתלות", האם בכלל מוגדרת מומחיות כזאת?

לא. במדינת ישראל בדומה לשאר מדינות העולם לא מוכר ולא מוגדר תואר רופא מומחה להשתלות שיניים. ההגדרה של "מומחה להשתלות" אינה מאושרת כלל בישראל ואף אסורה בפרסום על פי חוק.

קיימים מספר אירגונים ואגודות ברחבי העולם אשר שמו לעצם למטרה לבסס ולהחדיר את נושא השתלים הדנטליים. בבסיס חלק מהארגונים והאגודות האלו עומדים שיקולים כלכליים ולא בהכרח מקצועיים. רמת ההכשרה ואיכות הידע הנרכשים בחלק מהמוסדות המוזכרים אינם נתונים לשום פיקוח או בקרה מצד מוסד ממשלתי או ממלכתי כלשהו וברוב המקרים מנפיקים מוסדות אלו תעודת "מומחה", "דיפלומט" וכדומה על סמך קורס או התנסות קצרה מאוד בת מספר שעות. תחום הכירורגיה עצום ואינו יכול להכנס כלל בקורס בן כמה מפגשים או התנסות קלינית קצרה על מודלים מפלסטיק. לשם השוואה, תוכנית ההתמחות בכירורגיית פה ולסת היא תוכנית הכשרה אינטנסיבית הנמשכת 5 שנים מלאות (!) ונלמדת במסגרת בית חולים מרכזי תחת בקרה של משרד הבריאות והמועצה האקדמית של ההסתדרות הרפואית. במהלך תקופה זו נתקל הרופא המתמחה באנספור מצבים חריגים וקיצוניים הן במסגרת חדר מיון והן במסגרת מרפאת חוץ בבית החולים ובמקביל מנתח ניתוחים גדולים ומורכבים תחת הרדמה כללית או מקומית. במקביל להתמחות בכירורגיית פה ולסת נחשף הרופא המתמחה ארוכות לכירורגיה פלסטית, כירורגיית א.א.ג, אורטופדיה וכירורגיה כללית. כמו כן חובה על הרופא המתמחה לשלוט ברפואה פנימית, בהליכי החייאה מתקדמים וטיפול בפצועי טראומה. לא ניתן בשום צורה שהי לדחוס לקורס בין כמה שעות את כל הידע והנסיון שנצברים ב-5 שנות התמחות .

רק רופא שסיים את תוכנית ההתמחות ועבר בהצלחה את מבחני ההתמחות רשאי לקבל רישיון רופא מומחה ממשרד הבריאות. קיימת תוכנית התמחות נוספת המוכרת על ידי משרד הבריאות המכשירה רופאי שיניים לטיפול במחלות חניכיים (פריודונטיה). תוכנית זו אינה כוללת כלל הכשרה ברפואה פנימית, כירורגיה כללית ופלסטית ונמשכת 4 שנים בלבד.