השתלת עצם, תחליפי עצם וממברנות: מורה נבכים

התבססות השיקום הדנטלי נתמך השתלים ("השתלת שיניים"), יחד עם העליה בצורך להשתלת תוספת עצם בלסתות על מנת לתמוך בשתלים האיצו את הייצור והפיתוח של תחליפי עצם וממברנות להשתלה לתחום הרפואה. על אף שהשימוש בתחליפי עצם סינטטים או שתלי עצם ממקור אדם שכיחים גם בשחזור עצמות הגפיים ברפואה אורטופדית, עיקר הפיתוח והייצור כיום מופנה אל שוק רפואת השיניים עקב הצמיחה האדירה המתרחשת בתחום זה בעשור האחרון. חברות רבות לייצור ושיווק שתלי ותחליפי עצם וממברנות הוקמו לאחרונה וכמעט כל חברת שתלים שמכבדת את עצמה מייצרת או משווקת תחליף עצם. על אף שברוב המקרים הבחירה בסוג שתל העצם היא החלטה כמעט בלעדית של הרופא המטפל בהתאם להעדפתו האישית, ניסיונו ומאפייני הטיפול הכירורגי, מצאתי מקום להרחיב מעט את היריעה ולהעשיר את הידע בנושא שתלי עצם, ממברנות וכלים נלווים בהשתלת עצם.

השתלת עצם ממקור עצמי (Autogenous bone graft)

בחירה ראשונה שעל הרופא והמטופל לקבל היא מקור השתל. האם שתל העצם יהיה שתל עצם ממקור עצמי ‪(‬Autogenous bone graft‪)‬ קרי עצם שנקצרת מגוף המטופל עצמו, או האם השתל העצם יהיה שתל עצם ממקור חיצוני לגוף. היתרון של שתל עצם עצמי ברור למדי, אין שום סיכוי לדחיית השתל, העצם יכול להכיל תאים חיים עם פונטציאל טוב לצמיחה וסיכויי הקליטה שלו טובים מאוד. החסרון בשימוש בשתל עצם ממקור עצמי הוא הצורך באתר ניתוח נוסף, מקביל לאתר הניתוח העיקרי, ממנו נקצרת העצם. האתר הניתוחי הנוסף יוצר מוקד נוסף אשר עלול להזדהם או לגום לכאב בזמן ההחלמה. כמו כן כמות העצם שניתן לקצור מתוך הגוף, מבלי לגרום לנזק, מוגבלת יחסית בכמותה. המקומות השכיחים ביותר לקצירת עצם עצמית מגוף המטופל בכירורגיית פה ולסת הם זווית וקידמית הלסת התחתונה ‪(‬Mandibular symphysis ‪&‬ Mandibular angle‪)‬, קידמת האגן ‪(‬Anterior iliac crest‪)‬ והחלק החיצוני של הגולגולת ‪(‬Cranial bone‪)‬.

השתלת עצם ממקור חיצוני והשתלת תחליפי עצם

חסרונות שתל העצם ממקור עצמי שהוצגו קודם האיצו את הפיתוח והייצור של שתלי עצם ותחליפי עצם ממקור חיצוני לגוף המטופל. קיימות כיום מספר חלופות לשתל עצם עצמי והם נקראים בשפה העממית ובאופן כללי "תחליפי עצם". כיום, השימוש בתחליפי עצם נפוץ מאוד והם מהווים את הנתח העיקרי בהשתלות עצם ברפואת שיניים. תחליפי העצם אינם מכילים חומר חי (חומר אורגני) ולמעשה מהווים תשתית מבנית זמנית עליה אמורה להבנות עצם טבעית. חלק נרחב מתחליפי העצם נספגים תוך תקופה קצרה של מספר חודשים תוך כדי גירוי לבניית עצם עצמית, אך קיימים כיום גם תחליפי עצם אשר אינם עוברים שום שחלוף ונותרים בגוף למשך שנים רבות.

שתל עצם ממקור אלוגני ‪(‬Allogenous bone graft‪)‬ הוא שתל עצם שנקצר מתרומת איברים של בני אדם ועבר עיבוד מכאני, כימי ותרמי על מנת לנקותו משאריות של חומרים ביולוגיים היכולים להעביר מחלות או לעורר תנגודת חיסונית.

שתל עצם ממקור קסנוגני ‪(‬Xenogenous bone graft‪)‬ הוא שתל עצם שנקצר מבעלי חיים (בעיקר בקר) ועבר עיבוד מכאני, כימי ותרמי על מנת לנקותו  משאריות חומרים ביולוגיים (אורגניים) היכולים להעביר מחלות או לגרום לעורר תנגודת חיסונית.

תחליף עצם ממקור אלופלסטי ‪(‬Allop‪lastic‬ bone substitute‪)‬ הוא למעשה החומר היחיד הראוי לקבל את השם תחליף עצם מכיוון שלא מדובר בעצם אמיתית שנקצרה מן החי אלא בחלקיקים סינטטים המיוצרים במעבדה. המבנה המרחבי המיקרוסקופי וההרכב הכימי של תחליפי העצם בקבוצה זו מעודדים ומאפשרים לעצם הטבעית באתר ההשתלה לצמוח ולשחלף את תחליף העצם.

חשוב להדגיש כי, תחליפי העצם הן השתלים ממקור חיצוני לגוף והן תחליפי העצם המיוצרים במעבדה אינם מכילים שום תאים חיים או חומר ביולוגי כלשהו, ולמעשה מהווים תשתית בלבד לבניית העצם וזאת בשונה משתל עצם ממקור עצמי המכיל תאים וחומר ביולוגי המעודדים בניית עצם בנוסף לתשתית המרחבית.

בלוק עצם והשימוש בממברנות, ברגים ונעצים

בחירה נוספת שעל הרופא המטפל לקבל היא הצורה והמבנה המרחבי של שתל העצם אותו הוא מתכנן להשתיל. כל שתלי העצם ותחליפי העצם מגיעים הן בצורה של חלקיקים גרוסים והן בצורה של בלוק. לאחרונה פותחה גישה חדשה לשיווק תחליפי עצם מן החי בצורה של חלקיקים גרוסים מאוחים אחד לשני בצורה של חומר רך ופלסטי דמוי פלסטלינה. העבודה הכירורגית והייצוב של שתל עצם בצורת פלסטלינה נוחה ומהירה יותר אך גם יקרה יותר. על מנת ולייצב את שתלי ותחליפי העצם בכדי שלא יזוזו ויתפזרו מתחת לרקמות בתקופת האיחוי של שתל העצם אל הלסת, יש צורך בקיבוע וייצוב מרחבי של השתל. שתלי עצם ממקור עצמי וממקור חיצוני המגיעים בצורת בלוק נהוג לקבע ללסת בעזרת ברגים כירורגיים קטנים ולכסותם בממברנה ייעודית על מנת להגן עליהם בתקופת האיחוי. שתלי עצם ותחליפי עצם המגיעים בצורת גרגירים או "פלסטלינה" נהוג לכסות ולייצב עם ממברנה בלבד. לעיתים, במקרים בהם יש חשש כי הממברנה אינה יציבה מספיק ניתן לקבע את הממברנה ללסתות עם נעצים כירורגיים ייעודיים. בעבר היה שימוש בממברנות שעשויות מחומרים שאינם נספגים והיה צורך להוציא את הממברנה בניתוח נוסף מספר חודשים לאחר השתלת העצם. מאידך גיסא כיום, הממברנות השכיחות ביותר המשמשת לייצוב והגנה על שתלי העצם הן ממברנות נספגות המורכבות לרוב מרקמת קולגן נספגת שיוצרה במעבדה או רקמת קולגן שנקצרה מן החי. הבחירה בסוג הממברנה (נספגת/לא נספגת) ובהרכב הממברנה הוא בהתאם להעדפת הכירורג המטפל והמאפיינים הייחודיים של הטיפול הספציפי.

גורמי גדילה במתן מרוכז (PRP, PRF)

בשנים האחרונות פותחו בהצלחה מספר שיטות וטכניקות לשיפור תהליך הריפוי הטבעי של שתלי העצם והאצת צמיחת העצם סביב שתלי העצם. בבסיס השיטות עומד השימוש בחומרים עצמיים ממחזור הדם הידועים כמעודדי ריפוי פצע (פקטורי גדילה). בגישה זו נלקחת כמות קטנה של דם דרך אחד הוורידים מאחת הידיים בתחילת הטיפול הכירורגי להשתלת העצם. בהמשך, מונחת דגימת הדם בצנטרפוגה המבודדת את החלבונים הרלוונטיים ‪(‬PRF‪)‬ או את הטסיות ‪(‬PRP‪)‬ מתוך כלל דגימת הדם. בסיום הטיפול, מעורבבים את החלק שהופרד מדגימת הדם, ומכיל ריכוז גבוהה מאוד של גורמי גדילה עצמיים, יחד עם שתל העצם. ההנחה גורסת כי כמות גבוהה של גורמי גדילה יעודדו החלמה מהירה וטובה יותר. למרות הפונטציאל הגדול הטמון בגישה זו, קיים ויכוח ענף בספרות המקצועית אודות הייתרון שבשימוש בגישות אלו והבחירה על שימוש בגישה זו עדיין נשארת בידי הרופא המטפל.